Introdução

A luxação patelar medial é uma causa freqüente de claudicação em cães de raças pequenas, mas também ocorre em cães de raças grandes (FOSSUM, 2002). A maioria das luxações é classificada como congênita, pois ocorre em animais jovens e não estão associadas a traumas (PIERMATTEI e FLO, 1997). A disfunção dos membros pélvicos decorrente da luxação medial de patela em cães de raças pequenas e miniaturas é um dos problemas ortopédicos mais comuns na clínica veterinária (MARIA, 2001). Em 75 a 80% dos casos de luxação patelar, esta ocorre medialmente (LEIGHTON, 1994; PIERMATTEI e FLO, 1997). As raças poodle "toy" e miniatura, yorkshire terrier, lulu da pomerânia, boston terrier, pequinês, chiuahua e shiba são as mais freqüentemente acometidas pela luxação patelar medial. O risco de deslocamento patelar em cães de raças pequenas é aproximadamente 12 vezes maior do que nas grandes (MARIA, 2001).

A ruptura simultânea do ligamento cruzado cranial está presente em 15 a 20% dos joelhos de cães de média e avançada idade com luxação patelar crônica. Nessa situação, o ligamento cruzado cranial é colocado sob uma tensão aumentada pela ineficiência do mecanismo do quadríceps em estabilizar a articulação. O membro está rotado internamente, o que extende o ligamento cruzado (PIERMATTEI e FLO, 1997). A maioria dos pacientes com luxação patelar tem associado anormalidades músculo-esqueléticas como deslocamento medial do grupo quadríceps, torção lateral do fêmur distal, arqueamento lateral do terço distal do fêmur, displasia epífiseal do fêmur, instabilidade rotacional da articulação do joelho, ou deformidade tibial (FOSSUM, 2002). O fêmur distal varo determina "genu varum" e luxação patelar medial. A torção da diáfise da tíbia é também um componente da conformação vara, e contribui diretamente para a luxação patelar medial, a ruptura parcial ou completa do ligamento cruzado cranial e a artrose, em pacientes mais velhos (NOGUEIRA, 2002).

Um método de classificação do grau de luxação e de deformidade corporal é útil para o diagnóstico e para decidir a técnica de correção cirúrgica. Uma classificação foi criada por Putnam e adaptada por Singleton (PIERMATTEI e FLO, 1997).

Na luxação patelar de grau 1, encontramos um deslocamento patelar intermitente. A patela é facilmente luxada manualmente na extensão total da articulação do joelho, mas retorna para a tróclea quando liberada. Não há crepitação aparente nesse grau de luxação. A flexão e a extensão da articulação é normal. Na lesão de grau 2, os sinais de claudicação são geralmente intermitentes e de uma natureza amena. A patela pode ser manualmente luxada com pressão lateral ou pode deslocar durante a extensão e flexão da articulação, permanecendo luxada até que seja reposicionada pelo examinador, ou espontaneamente quando o animal extende o membro. No grau 3, a patela permanece luxada a maior parte do tempo, mas pode ser reposicionada manualmente com o joelho em extensão. A flexão e extensão da articulação causa abdução e adução da articulação tíbio tarsal. A tróclea encontra-se muito rasa ou até mesmo plana. A tíbia apresenta uma torção e um desvio de sua crista entre 30 e 60 graus no plano cranio-caudal. Existe um deslocamento medial do grupo muscular quadríceps. Na luxação de grau 4, a tíbia encontra-se medialmente deslocada e a crista pode mostrar um desvio de 60 a 90 graus no plano cranio-caudal e o grupamento muscular quadríceps encontra-se desviado medialmente. A patela encontra-se permanentemente luxada e não pode ser manualmente reposicionada. A tróclea encontra-se rasa, ausente ou até mesmo convexa. Deformidades de fêmur e tíbia são marcantes (PIERMATTEI e FLO, 1997; MARIA, 2001; FOSSUM, 2002; NOGUEIRA, 2002).

O diagnóstico da luxação patelar medial é baseado nos sinais ou na tentativa de deslocar a patela do animal durante o exame físico. Os sinais clínicos vão depender do grau da luxação patelar, mas os mais comuns são a claudicação, a relutância do animal em saltar, dor na articulação (FOSSUM, 2002). Na radiografia cranio-caudal e medial-lateral observa-se a patela luxada medialmente nos graus 3 e 4, e pode ou não, constatar-se a patela luxada medialmente nos graus 1 e 2. O exame radiográfico não é necessário para se diagnosticar a luxação patelar medial, sendo um exame complementar. Em estudos experimentais em cães, a tomografia é o método mais preciso para mensurar o desvio da crista tibial, mas não é necessária para o diagnóstico da doença (MARIA, 2001; FOSSUM, 2002).

Segundo PIERMATTEI e FLO (1997), os sinais podem ficar mais evidentes quando o animal ganha peso, quando ocorre erosão da cartilagem articular, quando a luxação se torna permanente, quando há ruptura do ligamento cruzado cranial ou quando ocorre luxação da pelve.

A avaliação da instabilidade da articulação fêmoro-tíbio-patelar é realizada com o paciente em decúbito lateral. A extensão e flexão permitem identificar dor, crepitação, sons anormais e deslocamento patelar. Uma das mãos é colocada sobre a patela, enquanto a outra estabiliza a tíbia e move a articulação em toda a sua amplitude de movimentos. A luxação espontânea da patela é facilmente detectada (NOGUEIRA, 2002). Uma palpação cuidadosa geralmente não ocasiona dor. Deve-se avaliar a articulação a procura do movimento de gaveta para que seja descartada ou confirmada a ruptura total ou parcial do ligamento cruzado cranial (PIERMATTEI e FLO, 1997; NOGUEIRA, 2002).

A correção da luxação medial de patela pode ser feita por conduta conservativa ou cirúrgica, e a escolha do melhor procedimento depende da história clínica, dos sinais clínicos, da idade, do peso corpóreo, da presença de doença degenerativa e do grau de luxação que o paciente apresenta (FOSSUM, 2002; MARIA, 2002). O tratamento conservativo é indicado em casos assintomáticos, ou quando a doença é leve e intermitente. Esse tratamento consiste na observação, administração de analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais e na administração de precursores de glicosaminoglicanos (MARIA, 2002).

O tratamento cirúrgico, segundo FOSSUM (2002), é indicado em pacientes que apresentem claudicações e também em cães que ainda não fecharam as zonas fisárias de crescimento ósseo, pelo fato da doença poder levar rapidamente a deformidades ósseas.

Geralmente, uma combinação de técnicas cirúrgicas é empregada para estabilizar a patela, e estas incluem a reconstrução de tecido mole e ósseo (PIERMATTEI e FLO, 1997; FOSSUM, 2002; MARIA, 2002).

O acesso medial à articulação do joelho é indicado em casos de reconstrução do ligamento cruzado cranial e exploração da articulação, dentre outras (PIERMATTEI e JOHNSON, 2004).

A incisão de pele inicia sobre a tuberosidade tibial, medial ao ligamento patelar, continua proximalmente ao nível da patela e depois seguindo a borda cranial do fêmur (PIERMATTEI e JOHNSON, 2004). A artrotomia segue a mesma linha da incisão da pele. A porção distal na fáscia medial é feita primeiramente com um bisturi, começando contrariamente ao pólo distal da patela, poucos milímetros medial ao ligamento patelar e continuando distalmente a tíbia. Uma lâmina da tesoura é inserida dentro da articulação, então a tesoura é avançada proximalmente, seccionando a cápsula articular, a fibrocartilagem parapatelar medial, a fáscia medial, o músculo vasto medial, e uma parte cranial do músculo sartório. A patela pode ser luxada lateralmente (PIERMATTEI e JOHNSON, 2004).

A sulcoplastia troclear ou trocleoplastia abrasiva visa o aprofundamento do sulco troclear removendo a cartilagem ao nível do osso subcondral, para criar um sulco profundo o suficiente para prevenir a luxação da patela. A largura e profundidade dessa nova fossa devem acomodar a largura da patela e 50% da sua profundidade, e deve ser sem irregularidades. Um bisturi é usado para marcar a largura do novo sulco. Então a cartilagem articular e o osso subcondral são retirados. Isso pode ser feito cavando a superfície convexa perpendicularmente com uma rugina. O sulco deve ter um comprimento tal, que a patela permaneça dentro durante a flexão e extensão do membro (PIERMATTEI e FLO, 1997; FOSSUM, 2002).

Quando a tuberosidade da tíbia está desviada, uma reposição mais cranial ajuda a estabilizar a patela. A nova posição da tuberosidade da tíbia deve ser alinhada ao sulco troclear. Uma incisão é feita no periósteo, medialmente ao longo da tuberosidade e crista tibial incluindo a inserção distal. Para a osteotomia da tuberosidade, um osteótomo da largura da tuberosidade deve ser utilizado. Após a liberação medial e distal da tuberosidade, ela é colocada lateralmente, enquanto o músculo tibial cranial é dissecado e rebatido do aspecto lateral da tíbia. Para fixar a tuberosidade, o joelho é hiper-extendido, e o topo da tuberosidade é colocado no ponto desejado e pressionado firmemente enquanto é transfixado com um pino de Kirshner. O pino é dirigido em direção caudomedial. O realinhamento é confirmado, e se satisfatório, o pino é cortado 2 a 3 mm da tuberosidade. A síntese inicia com a sutura da fáscia externa do músculo tibial cranial ao periósteo, no aspecto medial da tíbia. A estabilidade da patela é verificada (FOSSUM, 2002; PIERMATTEI e FLO, 1997).

A ruptura do ligamento cruzado cranial é uma afecção ortopédica comum, e acomete principalmente cães das raças de grande porte. Em geral, após a ruptura o ligamento não se regenera, deixando de exercer sua função de limitar os movimentos da articulação fêmoro-tíbio-patelar, o que leva a uma instabilidade e ao desenvolvimento da doença articular degenerativa (MUZZI, 2003).

A luxação patelar simultânea é regularmente encontrada em raças "toy" e miniatura de cães. Acredita-se que nesses casos, a luxação da patela, provavelmente, é a condição inicial e a ruptura do ligamento cruzado cranial ocorre devido a uma instabilidade tibial produzida pela luxação da patela, e subseqüente estiramento do ligamento (PIERMATTEI e FLO, 1997).

O ligamento cruzado cranial é divido em bandas craniomedial e caudolateral, que têm diferentes inserções no platô tibial. A função do ligamento é de limitar a rotação interna da tíbia e o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur (PIERMATTEI e FLO, 1997; FOSSUM, 2002). A lesão do ligamento pode ser ruptura de completa, com uma grande instabilidade, ou uma ruptura parcial, com uma instabilidade menor (PIERMATTEI e FLO, 1997).

O diagnóstico é baseado na demonstração do movimento de gaveta, o qual deve ser testado com o membro em flexão, em posicionamento normal, e também em extensão. O teste de gaveta é utilizado para detectar a instabilidade caudocranial da tíbia, que ocorre quando o ligamento cruzado cranial está rompido. Com o paciente em decúbito lateral, segura-se a extremidade distal do fêmur com uma mão, apoiando o dedo indicador sobre a patela e o dedo polegar sobre a fabela lateral. Com a outra mão, segura-se a extremidade proximal da tíbia, apoiando o dedo indicador sobre a tuberosidade tibial e o polegar sobre a cabeça da fíbula. Enquanto o fêmur é mantido estático, a tíbia é deslocada no sentido cranio-caudal, obedecendo a uma direção paralela ao platô tibial. O teste é considerado positivo quando o deslocamento cranio-caudal da tíbia em relação ao fêmur for superior a 2 mm, podendo atingir até 8 mm ou mais nos casos de maior instabilidade (PIERMATTEI e FLO, 1997; MUZZI, 2003).

Outro exame diagnóstico para a ruptura do ligamento cruzado cranial descrito por FOSSUM (2002); NOGUEIRA (2002); MUZZI (2003), é o teste da compressão tibial. O cão é posicionado em decúbito lateral. Uma mão é posicionada na superfície cranial da extremidade distal do fêmur, com o dedo indicador apoiado sobre a tuberosidade tibial. Com a outra mão, a articulação tibio-társica é suavemente flexionada. Quando o ligamento cruzado cranial estiver rompido, a contração do músculo gastrocnêmio provocada pela flexão da articulação irá promover um mecanismo de compressão tibial, levando ao deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur. A tranquilização ou sedação, segundo NOGUEIRA (2002), pode ser necessária para a realização destes testes.

As radiografias são de pouco valor na ruptura típica do ligamento cruzado cranial, a não ser pela demonstração de osteoartrose presente. Quando forem feitas radiografias, as observações deverão incluir presença de osteófitos na superfície articular, sinal de gaveta cranial e avulsões (PIERMATTEI e FLO, 1997).

O tratamento cirúrgico é indicado em casos de ruptura do ligamento cruzado cranial e é dividido em intracapsular e extracapsular (FOSSUM, 2002).

Para realizar uma estabilização extracapsular lateral do retináculo, seguindo o acesso medial à articulação do joelho, é realizada uma incisão através do retináculo lateral e da fáscia lata distal. Os resquícios do ligamento cruzado cranial são removidos, e os meniscos são examinados (BOJRAB, 1998). A sutura não absorvível de náilon é passada pela agulha, e inserida ao redor da fabela lateral, no sentido proximal-distal. Um orifício de diâmetro suficiente para a passagem da agulha é feito na crista da tíbia, utilizando uma furadeira, no sentido medial-lateral e o fio é passado através desse orifício na mesma direção. O joelho é flexionado ao ângulo de estação, a tíbia é segurada caudalmente e rotada externamente para anular o movimento de gaveta, e as suturas são realizadas. Em adição a sutura estabilizante, o retináculo lateral é avançado cranialmente e caudalmente pela utilização de uma série de suturas imbricantes verticais (FOSSUM, 2002). Distalmente, a cápsula articular e a fáscia medial da articulação do joelho são reconstituídas com fio absorvível, e um padrão de suturas interrompidas simples, as quais devem ser colocadas apenas na camada fibrosa externa da cápsula articular, para prevenir que os fios transfixem a membrana sinovial. Proximal à patela, a porção cranial dos músculos sartório e vasto medial são suturados com fio absorvível, e num padrão contínuo simples. O tecido subcutâneo e a pele são suturados rotineiramente. (PIERMATTEI e JOHNSON, 2004).

A injeção intra-articular de bupivacaína é indicada para analgesia local em cirurgias de joelho. Esse tipo de bloqueio promove analgesia pós-operatória durante até 24 horas sem apresentar reações adversas (MUIR III e HUBBEL, 2000).

As bandagens compressivas juntamente com restrição de movimento são recomendadas para pacientes submetidos a intervenções no joelho. O exercício deve ser reintroduzido gradativamente e se possível, a fisioterapia deve ser instituída (PIERMATTEI e FLO 1997; FOSSUM, 2002).

Relato de caso

Um paciente da espécie canina, de nome Elise, raça Poodle, pesando 9.350g, fêmea, com 8 anos de idade foi atendida no Hospital Veterinário São Bernardo. Na anamnese o proprietário relatou que o animal apresentava há algum tempo episódios intermitentes de claudicação, o membro comprometido era sempre o pélvico direito. O proprietário ainda comentou que no dia anterior, após certo esforço, o animal vocalizou, demonstrando intensa dor e parou definitivamente de apoiar o membro pélvico direito.

Ao exame físico o animal apresentava muita dor à palpação da articulação do joelho e necessitou de sedação para poder ser melhor examinado. Após a sedação, para um exame ortopédico completo dos ossos e articulações, utilizando uma associação anestésica (cetamina, xilazina e midazolan), durante palpação das articulações de ambos os joelhos constatou-se uma certa facilidade para deslocar a patela do sulco patelar e o membro pélvico direito apresentava movimento de gaveta cranial, indicando uma ruptura parcial ou total do ligamento cruzado cranial.

O paciente foi então encaminhado para radiografia, onde os dois membros foram avaliados, em incidência ventro-dorsal. Enquanto o membro esquerdo apresentava-se normal, no direito constatou-se um desvio considerável da patela medialmente (Fig 1) e observou-se osteófitos articulares e contorno irregular da articulação, indicando artrite e artrose. Juntamente com o exame radiográfico foi colhido sangue para o hemograma e um perfil bioquímico sérico incluindo uréia, creatinina, fosfatase alcalina, ALT, GGT, glicemia e proteínas totais, sendo que estes parâmetros apresentaram-se sem alterações significativas para a espécie. Foi iniciado um tratamento com um antiinflamatório não esteroidal a base de carprofeno a 4,4mg/kg SID PO e também um regenerador articular com sulfato de condroitina-A a 50 mg/kg SID PO, e sugerida a intervenção cirúrgica.

Dois dias após a consulta o paciente retornou ao hospital para a cirurgia, estando em jejum alimentar de 12 hs e hídrico de 8 hs. Uma dose de 500mg de vitamina C foi aplicada por via IV e o paciente foi colocado em monitorização cardíaca. A indução anestésica foi feita utilizando uma associação de cetamina com diazepam, IV, na dose de 10mg/kg e 0,5mg/kg respectivamente, para poder ser feita a entubação traqueal para a manutenção anestésica, utilizando o anestésico inalatório isofluorano, ainda foi administrado amoxicilina a 30mg/kg SC e cefalotina sódica a 30mg/kg IV no momento da indução e a cada hora do procedimento como antibióticos profiláticos.

Após a anti-sepsia, feita utilizando clorhexidine, a cirurgia foi iniciada.

Utilizando-se o acesso medial à articulação do joelho, após incisão de pele e tecido subcutâneo (Fig 2), foi feita a incisão no retináculo medial e logo após a cápsula articular foi incisada, expondo a articulação fêmoro-tíbio-patelar. A patela, juntamente com o tendão patelar, foi deslocada lateralmente e o membro foi flexionado para poder ser feito o acesso e avaliação do ligamento cruzado. Observou-se o ligamento totalmente rompido (Fig 3), então foi feita a remoção dos resquícios do ligamento cruzado cranial.

Notou-se um arrasamento importante do sulco da fossa patelar, tornando-se quase plano, sendo necessária a trocleoplastia abrasiva (Fig 4, 5 e 6) para o aprofundamento do sulco patelar.

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Praticamente ao finalizar a intervenção, ainda foi realizado o imbricamento capsular lateral, para fornecer uma estabilização articular. Nessa técnica, foi utilizado fio absorvível monofilamentar 2-0, e um padrão de sutura de Wolff (Fig 15), favorecendo uma eversão da cápsula articular.

No pós-operatório imediato foi realizado o teste de gaveta e o resultado foi negativo. Foram ainda administrados 2ml de regenerador articular (Rumalonâ ) (Fig 17) e Bupivacaína intra-articular e cloridrato de tramadol SC como agente analgésico. Foi prescrito 15 dias de administração de enrofloxacina na dose de 2,5mg/kg/SID , carprofeno a 2,2mg/kg/BID durante 14 dias e ácido ascórbico 500mg/SID durante 30 dias .

O paciente retornou para revisão 19 dias após a cirurgia, apoiando o membro operado e sem apresentar movimento de gaveta.

O correto diagnóstico da luxação patelar medial e da ruptura do ligamento cruzado cranial foi de essencial importância para a decisão das técnicas que foram utilizadas para a resolução desse caso (FOSSUM, 2002).

Segundo PIERMATTEI e JOHNSON (2004), o acesso medial é preferível, quando possível, por permitir adequada exposição articular.

As anormalidades da articulação fêmoro-tíbio-patelar aumentam com a idade do animal e o grau de luxação. Assim a correção cirúrgica, quando indicada, deve ser realizada logo após o diagnóstico (MARIA, 2001).

As manobras ortopédicas citadas por NOGUEIRA (2002); MUZZI (2003), foram corretamente utilizadas e através delas é que foi possível chegar ao diagnóstico deste animal.

Os procedimentos utilizados para a redução da luxação patelar no animal descrito, foram o de trocleoplastia abrasiva, e de transposição da crista da tíbia, e apresentaram os resultados esperados, estabilizando a patela na nova fossa troclear, conforme descrevem PIERMATTEI e FLO, 1997.

As técnicas utilizadas, neste paciente, para a correção da ruptura do ligamento cruzado cranial foram as de imbricamento lateral da cápsula articular, e de estabilização extra-articular lateral modificada, pela utilização de dois orifícios na tuberosidade da tíbia ao invés de apenas um, como descrito na técnica original (FOSSUM, 2002). Esses procedimentos se mostraram eficientes na função de anular as forças que atuam sobre o ligamento cruzado cranial, eliminando o sinal de gaveta no pós-operatório imediato e com 19 dias de pós-operatório.

Segundo MUIR III e HUBBEL (2000), a utilização de uma analgesia a base de bupivacaína intra-articular foi de extrema importância pois o paciente permaneceu tranqüilo no período pós-operatório.

Pela recuperação do paciente pode-se afirmar que os procedimentos cirúrgicos obtiveram o sucesso desejado, conforme FOSSUM (2002); PIERMATTEI e FLO (1997).

NOGUEIRA, S.R.; TUDURY, E.A. Exame Clínico e Ortopédico em Cães e Gatos- Parte 1. Clínica Veterinária, n^o 36, p.34-58, 2002.

WINTER, V.P. Índice Terapêutico Veterinário 2003/2004, Editora de Publicações Biomédicas LTDA, 2003, p.274,470.

PIERMATTEI, D.L.; JOHNSON, K.A. The Hindlimb In: PIERMATTEI, D.L.; JOHNSON, K.A. Surgical Aproaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 4^a ed., Philadelphia, WB Saunders Company, 2004, p.346-349.

PIERMATTEI, D.L.; FLO, G.L. Fractures and Orthopedics Conditions of the Hindlimb In: PIERMATTEI, D.L.; FLO, G.L. Small Animal Orthopedics Fracture Repair, 3^a ed., Philadelphia, WB Saunders Company, 1997, p.516-555.

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